דוגמה יפוי כח מתמשך

יפוי כח מתמשך – דוגמה לטופס

בעמוד זה תוכלו לראות דוגמה ליפוי מתמשך. ייפוי כח מתמשך הוא כלי משפטי אשר אתם קובעים בו מי יטפל בענייניכם האישיים/רכושיים/רפואיים כאשר לא תהיו מסוגלים לטפל בכך בעצמכם עקב מצב רפואי לקוי. 

למדריך המלא והמפורט על יפוי כח מתמשך לחצ/י כאן

ייפוי כוח מתמשך
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לנשים ולגברים כאחד
פרטים מזהים של הממנה
אני החתום מטה )יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות)
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר )אם אין תעודת זהות ישראלית)
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
מקום מגורים קבוע: ארץ _________________ יישוב _____________________
פרטי התקשרות של הממנה
אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה:
(יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות)
□ כתובת למשלוח דואר:
ארץ _________________ יישוב _________________ רחוב _________________ מספר _____
כניסה ______ מיקוד ______________ מספר ת.ד ______________ מיקוד ת.ד ______________
□ דואר אלקטרוני: ________________
□ טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים) _________________
לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה:
□ לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: _________________
□ במסרון לטלפון נייד שמספרו: _________________
2
פרטי מיופה הכוח
(במקרה של יותר ממיופה כוח אחד יש למלא הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד וכן לציין האם הוא מיופה כוח
בנוסף/במשותף/חלופי למיופה הכוח.)
אני ממנה ומייפה את כוחו של (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות)
□ שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית)
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה קרבה משפחתית:
 כן. סוג קרבה: _________________
 לא
אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה זיקה אחרת כדלקמן:
□ איש מקצוע )פרט את המקצוע( _________________ מספר רישיון _________________
(יש לסמן רק אם מיופה הכוח נבחר בשל היותו איש מקצוע)
□ קרבה אחרת (חבר, מכר) ___________________

אני מייפה את מיופה כוחי לקבל החלטות, לבצע פעולות ולייצג אותי בעניינים האלה:
□ בכל העניינים הרכושיים
□ בעניינים הרכושיים האלה: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
□ בכל העניינים הרכושיים פרט לעניינים אלה:__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
□ בכל העניינים האישיים )לא כולל עניינים רפואיים(
□ בעניינים האישיים )לא כולל עניינים רפואיים( האלה:____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
□ בכל העניינים האישיים )לא כולל עניינים רפואיים( פרט לעניינים אלה:________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3
□ בכל העניינים הרפואיים
□ בעניינים הרפואיים האלה: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
□ בכל העניינים הרפואיים פרט לעניינים אלה:__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
במקרה של יותר ממיופה כוח אחד יש למלא הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד וכן לציין האם הוא מיופה כוח
בנוסף/במשותף/חלופי למיופה הכוח. .
4
הנחיות מקדימות
מועד הכניסה לתוקף של ייפוי הכוח יהיה במועד שבו אחדל להבין בעניינים בהם ניתן ייפוי הכוח.
□ ידוע לי כי בהעדר הוראה מיוחדת הקביעה כי איני מסוגל להבין בדבר תהיה על פי חוות דעת מומחה לפי חוק
הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב 1692 (להלן החוק). אני מבקש לקבוע הוראה מיוחדת לעניין – –
הדרך שבה ייקבע כי אינני מסוגל להבין בעניינים אלה (כולם או חלקם) כדלקמן (סעיף רשות)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
□ מועד הכניסה לתוקף בעניינים הרכושיים כולם/ חלקם )לפי הפירוט( יהיה )סעיף רשות(:בתאריך ________
□ ברצוני לקבוע כי יהיה על מיופה הכוח ליידע אדם אחד או יותר )כמפורט למטה( טרם מסירת הודעה
לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף.
פרטי האדם שיש ליידע בדבר כניסת ייפוי הכוח לתוקף:
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית)
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
טלפון _________________ כתובת דואר אלקטרוני ____________________
יישוב _________________ רחוב _________________ מספר __________
הנחיות מקדימות למיופה הכוח
ברצוני לתת הנחיות מקדימות למיופה הכוח כדלקמן )סעיף רשות(: _____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
עניינים המחייבים הסמכה מפורשת לפי סעיף 23 ו(ג) לחוק
□ ברצוני להסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים האלה שבהם נדרשת הסמכה מפורשת (סעיף רשות)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
□ ברצוני להסמיך את מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, לטיפול, לאשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז
כאמור, בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי.
5
□ אני מבקש להורות כי מיופה הכוח לא יהיה מוסמך לקבל החלטות בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול
פסיכיאטרי בקהילה ולקבלת מידע בנוגע לבדיקה, טיפול או אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה
פסיכיאטרית בבית חולים כללי.
□ ברצוני להסמיך את מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, לטיפול, לאשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז
כאמור, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמתו של מיופה הכוח אתנגד לכך, וזאת לאחר שקיבלתי הסבר על
כך מפסיכיאטר וחתמתי בפניו.
הנחיות לעניין פקיעת תוקפו של ייפוי הכוח
□ ידוע לי כי ייפוי הכוח יפקע אם יחדלו להתקיים במיופה הכוח תנאי הכשירות שבחוק או אם מיופה הכוח
יודיע לי או לקרוביי בכתב כי אינו מעוניין לשמש כמיופה כוח או בהתקיים התנאים הקבועים בסעיף 32 כב
לחוק.
□ נסיבות אחרות לפקיעת ייפוי הכוח (סעיף רשות)________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
□ ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יעמוד בתוקפו גם אם אודיע על רצוני לבטלו כשלא אהיה בעל כשירות לחתום על
ייפוי הכוח.
מיודעים ומסירת מידע
□ ברצוני לקבוע אדם אחד או יותר שיהיה על מיופה הכוח לדווח לו על החלטות או פעולות בנושאים ובמועדים
כפי שיפורט:
פרטי האדם המיודע
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית)
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
טלפון _________________ כתובת דואר אלקטרוני ____________________
ארץ _________________ יישוב _________________ רחוב _________________ מספר _____
כניסה ______ מיקוד ______________ מספר ת.ד ______________ מיקוד ת.ד ______________
הדיווח ייעשה בנושאים האלה:
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
הדיווח ייעשה במועדים האלה:
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
□ ברצוני כי לאדם המיודע יועבר העתק מייפוי הכוח.
9
□ ברצוני כי מיופה הכוח ידווח על פעולותיו לאפוטרופוס הכללי ויהיה כפוף לפיקוח של האפוטרופוס הכללי
(סעיף רשות)
אני מסכים למסור עותק מייפוי כוח זה או לאפשר עיון בו, לכל מטפל כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-
1669 לשם טיפול בי כן ____ לא _______ –
□ אני מצהיר/ה כי ביום ___________ חתמתי על ייפוי כוח למתן הנחיות לטיפול רפואי.
□ אני מצהיר/ה כי ביום ___________ הפקדתי את ייפוי הכוח למתן הנחיות לטיפול רפואי במשרד הבריאות.
מסירת מידע לקרובי משפחה 1
□ ברצוני כי קרובי משפחתי יהיו זכאים למידע לפי החוק.
□ ברצוני להגביל את מסירת המידע לקרובי משפחתי לפי הפירוט שלהלן:
הגבלות על מסירת מידע לקרובי משפחה
סוג הקרבה _______________ שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר )אם אין תעודת זהות ישראלית(:
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
המידע לא יימסר בנושאים האלה: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
1 קרוב משפחה אב, אם, בן, בת, אח, אחות, סב, סבה, נכד, נכדה (ר' הגדרת קרוב בסעיף 08 לחוק). –
7
חתימות
חתימת הממנה
הנני החתום/ה מטה מאשר/ת כי אני מבין/ה את משמעות מתן ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו וכי ייפוי הכוח
ניתן בהסכמה חופשית ומרצון, מבלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתי או חולשתי.
יום _____ חודש _____ שנה __________
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________חתימת הממנה ________________
הסכמת והצהרת מיופה הכוח
הנני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת כדלקמן:
אני מסכים/ה לשמש מיופה/ת כוח של:
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________מספר מזהה ________________
לאחר שהוסברה לי משמעות ייפוי הכוח ולאחר שקראתי והבנתי את משמעותו, האחריות והסמכויות לפיו,
ולאחר שהוסבר לי מהם העניינים שאינם בסמכותי ומהם העניינים המחייבים אישור בית משפט.
אני עומד/ת בתנאי הכשירות לשמש מיופה כוח הקבועים בסעיף 32 ג)א( לחוק.
אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה:
)יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות(
□ כתובת למשלוח דואר:
ארץ _________________ יישוב _________________ רחוב _________________ מספר _____
כניסה ______ מיקוד ______________ מספר ת.ד ______________ מיקוד ת.ד ______________
□ דואר אלקטרוני: ________________
□ טלפון נייד )סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים(: _________________
לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה:
□ לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: _________________
□ במסרון לטלפון נייד שמספרו: _________________
יום _____ חודש _____ שנה __________
שם פרטי _______________ שם משפחה _______________ חתימת מיופה הכוח ______________
0
חתימת עו"ד/ בעל המקצוע 2 שבפניו חתם מיופה הכוח
אני מצהיר/ה כי ביום __________ חתם בפניי מיופה הכוח _____________ מספר מזהה ____________
לאחר שקרא את ייפוי הכוח המתמשך, הבין את משמעותו, אחריותו וסמכויותיו לפיו.
באתי על החתום
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית)
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
תפקיד: עו"ד/ רופא מורשה/ עובד סוציאלי/ פסיכולוג/ אח/ אחות מספר רישיון: ____________________
חתימת עו"ד/ בעל מקצוע _________________ חותמת ____________________
חתימת עורך הדין שבפניו נחתם ייפוי הכוח
.1 אני מצהיר/ה כי ביום __________ חתם בפניי הממנה _____________ מספר מזהה ____________
זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא
בגיר.
.2 מצאתי כי הממנה:
□ אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה
□ אדם עם מוגבלות ואלו דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח: _____________________
____________________________________________________________________________
.3 הסברתי לממנה כי באפשרותו לקבוע אדם שתימסר לו הודעה על כניסת ייפוי הכוח לתוקף, אדם מיודע
שיקבל דיווח כמפורט לעיל, ואת היקף המידע שיימסר לו ולקרובי משפחתו של הממנה.
.4 הסברתי לממנה כי האדם המיודע אינו יכול להיות קרוב משפחה של מיופה הכוח (אלא אם כן מיופה הכוח
הוא קרוב משפחה של הממנה).
.5 הסברתי בנפרד לממנה בנוגע לפרטים שבחוק המפורטים להלן, והוא הבין את הסבריי:
□ המשמעויות המשפטיות של ייפוי כוח מתמשך;
□ החלופות הקיימות בדין לייפוי כוח מתמשך, לרבות הנחיות מקדימות לצורך מינוי אפוטרופוס,
החלטות עתידיות שיתקבלו בשמו או פעולות שיינקטו בשמו על ידי האפוטרופוס, תומך בקבלת
החלטות;
□ עניינים שניתן לכלול בייפוי כוח מתמשך ובכלל זה הוראות לעניין מועד כניסתו לתוקף, הנחיות
מקדימות, הגבלה לסוגי עניינים והוראות בעניין יידוע ומסירת מידע;
□ פעולות שמיופה הכוח לא יהיה רשאי לבצע ללא הסמכה מפורשת בייפוי הכוח כאמור בסעיף 32 ו(ג)
לחוק;
2 לעניין ייפוי כוח מתמשך לעניינים רפואיים בלבד.
6
□ כי מיופה הכוח לפי ייפוי כוח מתמשך, גם אם הוא לעניינים בריאותיים אינו מוסמך לקבל החלטות, –
לתת הוראות או לבצע פעולות הקשורות לטיפול רפואי בסוף החיים, לפי חוק החולה הנוטה למות,
– ; התשס"ו 2885
□ פעולות שמיופה הכוח לא יהיה רשאי לבצע ללא אישור בית המשפט מראש כאמור בסעיף 32 ו)ד( לחוק;
□ האפשרויות לבטל את ייפויי הכוח או לקבוע שהוא יעמוד בתוקפו גם אם הממנה יבקש לבטלו כשלא
יהיה בעל כשירות.
.9 נוכחתי לדעת כי הממנה מבין את משמעות ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו והתרשמתי כי הממנה הוא בעל
כשירות וכי ייפוי הכוח ניתן על ידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו על הממנה לחץ או השפעה בלתי
הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה.
.7 התרשמתי כי מתקיימים בממנה תנאי הכשירות הקבועים בחוק.
.0 אני מצהיר שעברתי הכשרה לפי סעיף 32 יד לחוק.
.6 אני מצהיר שאין לי עניין אישי בייפוי הכוח.
באתי על החתום
יום _____ חודש _____ שנה __________
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________ מספר רישיון _________________
מספר תעודת זהות ישראלית _________________חתימת עורך הדין ____________________________
18
נספח א'
הסכמה מיוחדת לבדיקה, טיפול, אשפוז פסיכיאטרי או שחרור מאשפוז כאמור לפי סעיף 23 ו(ג) (3) לחוק
לאחר שקיבלתי הסברים מפסיכיאטר, והבנתי את משמעות ההוראה הבאה ותוצאותיה אני מבקש להורות –
שמיופה הכוח יהיה מוסמך לתת הסכמה בשמי לעניינים המפורטים כאן, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמתו
אתנגד לבדיקה, לטיפול, לאשפוז או לשחרור –
□ בדיקה פסיכיאטרית
□ טיפול פסיכיאטרי
□ אשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור
אישור רופא מומחה בפסיכיאטריה
אני מצהיר/ה כי ביום ________ חתם בפניי הממנה _________________ מספר מזהה __________
.1 זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי
כי הוא בגיר.
.2 מצאתי כי הממנה –
□ אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה
□ הוא אדם עם מוגבלות ואלו דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח:
__________________________________________________________________
____________________________________________
.3 הסברתי לממנה את משמעות הסמכתו של מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור
מאשפוז חרף התנגדותו, ואת תוצאותיה האפשריות, והתרשמתי כי הוראה זו ניתנה בידו בהסכמה
חופשית ומרצון, בלא שהופעלו עליו לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של
הממנה.
באתי על החתום
יום _____ חודש _____ שנה __________
שם פרטי _________________ שם משפחה _________________
מספר רישיון ______________ מספר מומחה ________________
□ מספר תעודת זהות ישראלית _________________
□ דרכון זר )אם אין תעודת זהות ישראלית(:
מספר דרכון זר _________________ ארץ הנפקת דרכון _________________
חתימה _______________ חותמת ____

 

למדריך המלא והמפורט על יפוי כח מתמשך לחצ/י כאן

חשוב מאד לגשת לעורך דין מוסמך לערוך ייפוי כח מתמשך והמתמחה בעריכת יפוי כח מתמשך על מנת לערוך את ייפוי הכח.

משרדנו מתמחה בעריכת ייפוי כח מתמשך באפוטרופוס הכללי ובעל נסיון רב בעריכת יפויי כח מתמשכים מכל המינים והסוגים במקצועיות וסבלנות רבה

אנו מזמינים אתכם להצטרף למהפכה, וליצור קשר עם משרדנו לצורך עריכת יפוי כח מתמשך

לקביעת פגישה ראשונית ללא עלות חייגו  09-9550777

בקרו בעמוד הפייסבוק שלנו !

משרדנו יושב בדרך מגדיאל 5 הוד השרון, ( צומת דרך רמתיים, רחוב הבנים ודרך מגדיאל) וכן נותן שירות גם בערים הסמוכות כמו כפר סבא ורעננה ובכל ערי המרכז. 

כל הכתוב במאמר זה הינו מידע כללי ואינו מהווה יעוץ /או חוו"ד משפטית ואין להשתמש במסמך זה או במה שכתוב בו ללא אישור מראש ובכתב של אלון לוי משרד עורכי דין ונוטריון

אלון לוי, עו"ד

אלון לוי, עו"ד

ליעוץ חייגו 09-9550777

שתף מאמר זה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב email
שינוי גודל גופנים